Disturbi esternalizzanti

Il Disturbo della Condotta (DC) e il Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP)

Con "Disturbi Esternalizzanti" dell'infanzia e dell'adolescenza si intendono una serie di disturbi e comportamenti ad essi associati caratterizzati da aggressività, problemi nella concentrazione, impulsività, iperattività. I più comuni sono il Disturbo della Condotta e il Disturbo Oppositivo Provocatorio, che sono di seguito analizzati.

Il Disturbo della Condotta (DC)

Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l'età vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre o più dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi:

• aggressione a persone o animali;
• distruzione della proprietà;
• frode o furto;
• gravi violazioni di regole.

Tali aspetti comportamentali causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

Il Disturbo della Condotta può esordire nella fanciullezza (prima dei 10 anni) o nell’adolescenza (dopo i 10 anni).

Il Disturbo della Condotta, specie il tipo ad Esordio nella Fanciullezza, è molto più comune nei maschi. Le differenze di genere si riscontrano anche nei tipi specifici di problemi di condotta; i maschi con una diagnosi di DC manifestano spesso aggressività fisica, furto, vandalismo, e problemi di disciplina scolastica. Le femmine con una diagnosi di DC mostrano con maggiori probabilità menzogne, assenze da scuola, fughe, uso di sostanze e prostituzione.

Il Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP)

Una modalità di comportamento negativistico, ostile, e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 o più dei seguenti comportamenti:

• spesso va in collera
• spesso litiga con gli adulti
• spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli adulti
• spesso irrita deliberatamente le persone
• spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento
• è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri
• è spesso arrabbiato e rancoroso
• è spesso dispettoso e vendicativo

Tali aspetti comportamentali causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
Il DOP diviene di solito evidente prima degli 8 anni di età e di solito non più tardi dell'adolescenza. Il disturbo ha maggiore prevalenza tra i maschi che tra le femmine in epoca prepuberale, ma le percentuali sembrano essere uguali dopo la pubertà. I sintomi sono di solito simili in entrambi i generi, tranne per il fatto che i maschi possono avere un comportamento con maggiore tendenza al confronto e sintomi più persistenti.

Terapia Cognitivo-Comportamentale (TCC) e disturbi esternalizzanti

Il training di problem-solving è l’approccio meglio studiato nell’applicazione della Terapia Cognitivo-Comportamentale ai problemi di condotta. La sua efficacia in associazione con il training di capacità genitoriali è stata dimostrata da due studi indipendenti e sembra essere il trattamento di elezione per i problemi di condotta nei ragazzi di età compresa tra gli 8 e i 12 anni.
I problemi lievi di condotta vengono migliorati con l’aiuto del training di capacità sociali e quello delle abilità di coping della rabbia, ma non ci sono dimostrazioni per l’utilizzo di questi approcci da soli con casi più cronici e gravi.
I programmi di training di capacità genitoriali possono essere applicati a una vasta gamma di problemi di condotta e sono somministrabili con efficacia in vari contesti. Sono disponibili in USA, ma non ancora in Italia, buoni manuali e videocassette.

Per i bambini più piccoli con problemi di condotta, gli approcci di training genitoriale dovrebbero rappresentare l’intervento di elezione. In media, circa due terzi dei bambini sotto i 10 anni, i cui genitori partecipano al training, migliorano. Le dimostrazioni secondo cui il cambiamento dei moduli di interazione familiare abbiano il potere di modificare il comportamento del bambino, sono molto forti.

In genere si riscontrano gli effetti maggiori (meno abbandoni, maggiori miglioramenti e miglior mantenimento) del training genitoriale quando i bambini sono più piccoli. Bambini più difficili e con un’età superiore agli otto anni richiedono dei trattamenti aggiuntivi al training genitoriale, per trattare i problemi della famiglia o, con i bambini più grandi, per affrontare i deficit cognitivi dei bambini (problem solving in particolare).
Il training genitoriale, però, per quanto potente, pone pesanti richieste alle famiglie, fra cui la visione del materiale educativo, la sistematica osservazione del bambino, la realizzazione delle procedure di rinforzo, il mantenimento del contatto telefonico col terapeuta e la frequenza delle sedute cliniche.
Queste richieste potrebbero sopraffare alcune famiglie. I fattori di rischio sono: uno status socioeconomico svantaggiato dei genitori, difficoltà psichiatriche dei genitori (problemi di alcol, di droga o depressione, difficoltà personali), difficoltà relazionali e coniugali, bassi livelli di sostegno sociale, comorbilità nel bambino (iperattività non curata, disturbi del linguaggio, ritardo mentale), e gravità dei problemi di condotta.

Facilitano il training genitoriali dei trattamenti aggiuntivi, come il training di problem solving per i genitori single, il training di sostegno per le famiglie con discordia coniugale e i trattamenti di comunità per le famiglie di immigranti a elevato rischio.
Il training genitoriale è infine altamente sensibile alle differenze culturali, in quanto i metodi controllo dei bambini sono fortemente legati alla cultura. Tuttavia cominciano ad apparire degli studi che dimostrano la generalizzabilità dell’approccio anche ad altre culture (almeno in ambito occidentale).
Tuttavia, sebbene negli adulti sia stata di mostrata l’efficacia della TCC con i DA, l'applicazione delle procedure di TCC nei DA in età evolutiva è ancora all'inizio e non ci sono stato allo stato attuale ancora sufficienti dimostrazioni di superiorità di questa su altre forme di terapia nei bambini e negli adolescenti.